עובד שנפגע בתאונה במסגרת עבודתו ועקב תנאי העבודה, מוגדר כנפגע עבודה. במקרה זה הוא זכאי לקבלת תשלום דמי פגיעה מהביטוח הלאומי בגין תקופת ההיעדרות מהעבודה ועל מנת שיוכל לעמוד בהוצאות הרפואיות.
את זכויותיו הסוציאליות יכול העובד לממש רק לאחר שהוכח כי הפגיעה התרחשה עקב עבודתו וכי בשל הפגיעה הוא סובל מנכות קבועה או זמנית.
במקרים לא מעטים, לאחר שאחוזי הנכות נפסקו על ידי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, חלה הרעה במצבו הבריאותי של המבוטח. במקרים אלה, אם חלפו שישה חודשים מהמועד שבו התייצב המבוטח בפני הוועדה הרפואית, יהיה באפשרותו לעבור בדיקה חוזרת על מנת שניתן יהיה לוודא שאכן חלה החמרה במצבו.
שינוי של דרגת הנכות
גובה הסכום שישולם לעובד משתנה בהתאם לדרגת הנכות ולחומרת מצבו הרפואי והתפקודי. במקרים של הידרדרות או החמרה במצב הרפואי, עומדת לנפגע האפשרות לשנות את דרגת הנכות המקורית שנקבעה לו וזאת על מנת שיוכל לקבל סכום גבוה יותר. כדי שניתן יהיה לשנות את דרגת הנכות המקורית, מחויב המבוטח להתייצב פעם נוספת בפני הוועדה הרפואית. באחריות הוועדה לבחון את המקרה מחדש ולקבוע האם אכן יש לשנות את אחוזי הנכות שנקבעו קודם לכן.
חשוב מאוד לציין כי אין אפשרות להגיש תביעה לדיון מחדש על רקע החמרה במצב הבריאותי באופן מיידי לאחר שנקבעה דרגת הנכות ואין זה משנה אם נקבעה למבוטח נכות צמיתה או זמנית: כל עוד לא חלפו שישה חודשים מהמועד שבו נקבעה דרגת הנכות, על המבוטח יהיה להמתין. כמו כן כדי שניתן יהיה להגיש תביעה לבחינה מחודשת של מצבו הבריאותי של המבוטח, יהיה עליו להמציא אישור בכתב מרופא תעסוקתי שבו מסביר הרופא כי אכן חלה החמרה במצבו הבריאותי.
באופן עקרוני המבוטח רשאי להגיש מדי שישה חודשים תביעה חדשה ללא כל הגבלה, אך רק בתנאי שיחזיק בכל פעם מחדש באישור בכתב מהרופא התעסוקתי. יחד עם זאת, במקרים חריגים שלא סובלים המתנה או דיחוי, ניתן יהיה לדון בבקשתו גם אם טרם חלפו שישה חודשים. מקרים אלו דורשים אישור רשמי של רופא מוסמך הפועל מטעם המוסד לביטוח לאומי.
חשיבות האישור של רופא תעסוקתי
כדי שיוכל להגיש את התביעה, הנפגע מחויב להגיע לרופא תעסוקתי העובד בקופת החולים שבה הוא מבוטח. עליו להציג בפניו את הפרוטוקול שסופק לו לאחר שהופיע בפני הוועדה הרפואית בפעם האחרונה ובנוסף עליו להגיש לרופא מסמכים רפואיים כאלו ואחרים המעידים כי אכן מצבו הרפואי החמיר, בדגש על סיכום ביקור שנכתב על ידי אורתופד או נוירולוג, בתלות באופי וסוג הפגיעה. כל רופא תעסוקתי העובד בקופת החולים שבה מבוטח העובד, רשאי לספק אישור על החמרה.
הרופא צריך לציין כי אכן התרחשה החמרה במצבו הבריאותי של המטופל ובמקרים מסוימים מתברר כי ההחמרה היא תוצאה של פגיעה חדשה, הקשורה באופן מסוים לפגיעה המקורית. האישור הרפואי שמספק הרופא התעסוקתי לא מחייב את חברי הוועדה הרפואית.
המשמעות היא שבהחלט יתכן מצב שבו הוועדה הרפואית תפסוק בצורה שונה ותקבע כי למרות שהרופא התעסוקתי מצא כי מצבו הרפואי של המבוטח החמיר, למעשה מצבו הבריאותי נותר ללא שינוי. חרף זאת, האישור שמסופק על ידי הרופא התעסוקתי הוא התנאי הבסיסי להתכנסות הוועדה ולדיון מחודש במצבו של המבוטח.
השורות התחתונות
- בקשה לדיון מחדש במצבו של נפגע עבודה בשל החמרה תתאפשר רק אם חלפו שישה חודשים מהמועד שבו התכנסה הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח הלאומי בפעם האחרונה.
- אין הגבלה למספר הבקשות שניתן להגיש ולמעשה מדי שישה חודשים ניתן להגיש בקשה חדשה בהתאם לצורך.
- כדי שהבקשה תאושר, יש להמציא אישור מטעם רופא תעסוקתי העובד בקופת החולים שבה מבוטח הנפגע. באישור הרפואי על הרופא לציין מדוע לדעתו אכן חלה החמרה במצבו הבריאותי של המטופל.
- הוועדה הרפואית רשאית לקבוע כי חרף האישור הרפואי, לדעתה לא חל שינוי במצבו הבריאותי של המבוטח אך ללא האישור הרפואי, לא ניתן יהיה לכנס את הוועדה.
- בכל מקרה שבו לטענת הרופא התעסוקתי התגלתה פגיעה חדשה שהובילה להחמרה במצבו הבריאותי של המבוטח, יהיה על חברי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי לקבוע האם ישנו קשר סיבתי בין תאונת העבודה לבין הפגיעה שהתגלתה. במקרים שבהם יתברר כי אין קשר סיבתי בין תאונת העבודה לבעיה החדשה, לא יחול שינוי באחוזי הנכות.
- במקרים שבהם חברי הוועדה הרפואית קבעו כי לא חל שינוי במצבו הבריאותי של המבוטח, עומדת לו הזכות לערער על החלטת הוועדה הרפואית באמצעות הגשת ערר (לוועדה הרפואית לעררים) ולאחר מכן ישנה גם אפשרות לפנות בנושא לבית הדין לעבודה.